Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Стандарт скорой медицинской помощи при гипертензии». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
При диагнозе гипертонический криз, неотложная помощь (стандарт), как правило, оказывается с помощью определенных групп медикаментов. Цель лечения – снизить АД до привычных для пациента цифр. Следует учитывать, что это снижение должно происходить медленно, т.к. при быстром его падении можно у больного спровоцировать коллапс.
Гипертонический криз. Неотложная помощь. Симптомы. Лечение
Гипертонический криз — это резкий подъем кровяного давления. Оно может подняться до очень высоких величин, например, до 240/120 мм рт. ст. и даже еще выше. При этом больной испытывает внезапное ухудшение самочувствия. Появляется:
- Головная боль.
- Шум в ушах.
- Тошнота и рвота.
- Гиперемия (покраснение) лица.
- Тремор конечностей.
- Сухость во рту.
- Учащенное сердцебиение (тахикардия).
- Зрительные нарушения (мелькание мушек или пелена перед глазами).
При возникновении подобных симптомов нужна неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Часто гипертонический криз развивается у пациентов, страдающих от болезней, которые сопровождаются повышением артериального давления (АД). Но могут встречаться и без предварительного его стойкого повышения.
Способствовать развитию ГК могут следующие заболевания или состояния:
- гипертоническая болезнь;
- климактерический период у женщин;
- атеросклеротическое поражение аорты;
- болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефроптоз);
- системные заболевания, например, красная волчанка и др.;
- нефропатия в период беременности;
- феохромоцитома;
- болезнь Иценко-Кушинга.
При подобных состояниях спровоцировать развитие криза могут любые сильные эмоции или переживания, физическое перенапряжение или метеорологические факторы, употрeбление алкоголя или избыточное потрeбление соленых продуктов.
Несмотря на такое разнообразие причин, общим в данной ситуации является наличие нарушения регуляции сосудистого тонуса и артериальная гипертензия.
Алгоритм оказания экстренной помощи при гипертоническом кризе разных видов
Г ипертонический криз считается подтипом острого, неотложного кардиогенного или церебрального состояния. Профессиональная помощь способствует быстрому восстановлению больного и предотвращению развития грозных последствий со стороны органов и систем.
Но, учитывая, что неотложка, которая призвана проводить первичные лечебные мероприятия на месте и стабилизировать состояние человека в гипертоническом кризе, отнюдь не всегда приезжает быстро (связано это и с недоработками в системе, и с малым количеством персонала), важно знать основные правила помощи больному.
Для начала нужно убедиться, что патологическое состояние действительно имеет предполагаемое происхождение. Сделать это можно посредством оценки симптомов.
Многие действия в рамках первой помощи недопустимы и способны усугубить течение состояния. Другие же и вовсе приведут к скорому летальному исходу.
Помощь при ГК преследует две цели: стабилизировать состояние, облегчить проявления, снизить интенсивность симптомов и обеспечить выживание больного до прибытия бригады во главе с фельдшером.
Классификация уровней АД и определение АГ
Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).
Таблица 1. Классификация клинического АД
|
Категория |
САД, мм рт.ст. |
ДАД, мм рт.ст. |
|
|
Оптимальное |
|
И |
|
|
Нормальное |
120–129 |
и/или |
80–84 |
|
Высокое нормальное |
130–139 |
и/или |
85–89 |
|
АГ 1 степени |
140–159 |
и/или |
90–99 |
|
АГ 2 степени |
160–179 |
и/или |
100–109 |
|
АГ 3 степени |
≥180 |
и/или |
≥110 |
|
Изолированная систолическая АГ |
≥140 |
и |
|
В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.
Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.
Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).
Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:
- нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
- достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
- в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД
- доказательства пользы более низких целевых уровней АД менее убедительны в нескольких важных субпопуляциях пациентов с АГ: пожилых, с СД, ХБП, ИБС.
В итоге, европейские рекомендации 2018 года обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов (IA). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA). В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).
Вместе с тем, один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Предлагаются более низкие целевые уровни САД — 130 мм рт.ст. или ниже — для пациентов с СД (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений) и ИБС (табл. 4). У пациентов с инсультом в анамнезе следует рассмотреть целевой уровень САД 120 (Таблица 4. Целевые уровни САД у некоторых субпопуляций пациентов с АГ
|
Пациенты с АГ |
Целевые уровни САД, мм рт.ст. |
Класс рекомендаций, уровень доказательств |
|
|
Возраст |
120 до |
рекомендуется |
IA |
|
Возраст ≥65 лет |
130 до |
рекомендуется |
IA* |
|
СД |
130 или ниже** |
рекомендуется |
IA |
|
ИБС |
130 или ниже |
Рекомендуется |
IA |
|
ХБП |
130 до |
Рекомендуется |
IA |
|
Инсульт в анамнезе/ ТИА |
120 до |
Следует рассмотреть |
IIaB |
Почему возникает гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь – это патология, для которой характерно хроническое, то есть длительное повышение артериального давления (АД). Заболевание обычно возникает в возрасте от 40 до 50 лет, но все чаще встречаются случаи, когда диагноз устанавливается в молодом возрасте – это связано с обилием плохих привычек, нарушением интервалов сна и бодрствования, неправильным питанием, неблагоприятной экологией.
При лечении дома широко применяются разнообразные настойки из трав, например, чай из ромашки, мяты, зеленый чай, отвар ягод калины, рябины. Регулярное их употребление может укрепить сосудистую стенку и сделать давление более стабильным.
Есть два основных вида этой болезни – первичная и вторичная гипертензия. Первичная гипертензия наиболее интересна с точки зрения причин и клинических случаев, на нее приходится более 90% всех обращений к врачам по поводу высокого давления. Это повышение АД, которое возникло само по себе, без предшествующих заболеваний. У него нет конкретной органической причины, а патогенез сложный и образует порочный круг. Основную роль играет образование ренина, который преобразуется в ангиотензин под действием АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Это приводит к высвобождению сильного сосудосуживающего средства, ангиотензина II, что запускает целый каскад последствий. Лечение симптоматическое или патогенетическое (направленное на разрыв порочного круга).
Вторичная гипертензия обладает четкой причиной – у нее есть начальное заболевание, которое поразило одну из систем, регулирующих уровень артериального давления. Это может быть патология сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной системы (гипофиза или надпочечников, иногда щитовидной железы). Лечение вторичной гипертензии учитывает его этиологию, истинную причину. Давление снижается, но основной задачей врача является ликвидация первичного заболевания. На этот вид повышения АД приходится около 5% обращений за медицинской помощью по поводу гипертензии.
Стандарт скорой медицинской помощи при гипертензии
Утверждающий документ: Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 470н
СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
| Код по МКБ X | |
| Нозологические единицы | |
| I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
| I11 | Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца) |
| I12 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек |
| I13 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек |
| I15 | Вторичная гипертензия |
| I67.4 | Гипертензивная энцефалопатия |
Контроль АД и его целевые показатели
Невзирая на высокий уровень информированности пациентов с ХБП о гипертонии контролировать артериальное давление не всегда представляется возможным. В диагностических целях АД, чаще всего, измеряют либо случайно, либо в амбулаторных условиях. Благодаря амбулаторному измерению давления можно дополнительно оценить его вариабельность в течение суток. К сожалению, далеко не все пациенты с ХБП регулярно контролируют своё давление, следовательно, к целевым его показателям не могут прийти от 30 до 60% больных. Именно у них в дальнейшем могут быть повреждены органы-мишени.
Таким образом, регулярный контроль артериального давления обеспечивает:
- снижение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
- снижение риска церебральных осложнений;
- снижение уровня смертности;
- профилактику необратимых процессов, связанных с недостаточностью работы почек.
Оптимальные цифры АД у лиц, страдающих хронической болезнью почек, до сих пор остаются спорными среди специалистов — невзирая на то, что проведённые клинические исследования уже позволяют давать конкретные и чёткие рекомендации:
- верхние «цифры» АД — 140/90 (альбуминурия — менее 30 г ежесуточно);
- 130/80 (альбуминурия — более 30 мг ежесуточно).
Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ
Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].
Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект
Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:
- антигипертензивный;
- кардиопротективный;
- ангиопротективный;
- антиатеросклеротический;
- противовоспалительный.
При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.
Переносимость сартанов
БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.
О чем предупредить клиента?
- На фоне приема сартанов очень редко возникают неблагоприятные реакции — по данным исследований, их частота такая же, как при приеме плацебо. Тем не менее зарегистрированы такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение и общая слабость. Обычно они проходят сами и не требуют отмены препарата [15].
В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.
Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений
В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)2, и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.
Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.
Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).
Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.
Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.
Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.
Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.
Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.
Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.
Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний
| Стадия гипертонической болезни |
Другие ФР, ПОМ и заболевания |
Высокое нормальное АД |
АГ 1 степени |
АГ 2 степени |
АГ 3 степени |
|
Стадия 1 (неосложненная) |
Других ФР нет |
Низкий риск |
Низкий риск |
Умеренный риск |
Высокий риск |
|
1-2 ФР |
Низкий риск |
Умеренный риск |
Умеренный — высокий риск |
Высокий риск |
|
|
3 и более ФР |
Низкий-умеренный риск |
Умеренный — высокий риск |
Высокий риск |
Высокий риск |
|
|
Стадия 2 (бессимптомная) |
АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ |
Умеренный — высокий риск |
Высокий риск |
Высокий риск |
Высокий- очень высокий риск |
|
Стадия 3 (осложненная) |
Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или СД с ПОМ |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
В девяти случаях из десяти при повышении артериальном давлении врачом будет поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Помимо генетической предрасположенности патофизиология артериальной гипертензии вероятна при:
- хронических стрессах;
- кризис среднего возраста;
- малоподвижном образе жизни;
- чрезмерном употреблении соли;
- ожирении;
- злоупотреблении курения и алкоголя;
- возрастных изменениях;
- заболеваниях почек;
- беременности;
- врожденных пороках сердца (ВПС);
- заболевания периферических сосудов;
- возникновении ситуаций, при которых систематически повышен уровень адреналина.
Согласно статистике, риск заболеваемости у мужчин гипертонической болезнью выше, нежели у женщин, особенно, если это юношеский возраст, при котором наблюдается дисбаланс гормонального фона.
У детей заболевание встречается реже, чем у взрослых. Вызвано врожденными пороками, если ребенок подвергся неверному лечению в раннем возрасте, по иным причинам. Может иметь наследственный характер.
Заболевание может как осложнять сопутствующие заболевания, так и не осложнять их, протекая бессимптомно.